江门样本:大病医疗风险依赖“齐抓共管”

                                                         2015年12月23日 09:44 来源:金融时报            


  在刚刚过去的五年,社会保险从“有保障”走向了“保障好”,我国社会保险领域在深化改革的进程中,实现了关键环节的重要突破,而引入商业保险机制的社保经办工作,也从保障、服务、管理三方面实现了更全面、更优质、更高效的三大飞跃。
  来自广东江门市的一组数据显示,在“十二五”期间,该市社会保险已从覆盖企业职工扩大到城乡居民,实现了“全民参保”的社保格局:基本养老、基本医疗、工伤、失业、生育等社会保险覆盖人群,从“十二五”初的120万人增长至“十二五”末的390万人。不仅如此,各项社保配套服务也同步推进,建立起多层次的医保监管体系,明显提升了基金的风险防控能力。
  在加强医保管控这个环节上,一度存在“会拖累医院效益”的传统顾虑。江门实践表明,医保政策的完善,让越来越多的参保群众有条件、有意愿去医院看病就医,进而带来诊疗量的稳步提升。
  改革实效:全覆盖+待遇升级
  作为“全民参保”制度设计中利益相对独立的一方,商业保险机构在参与编织多层次社会保障网的进程中,已经承担起“发挥专业优势、提高大病保险服务水平和运行效率”的特殊职责。
  依据国务院和广东省政府关于加快推进、全面实施城乡居民大病保险工作的一系列通知精神,江门市政府2013年颁布《江门市城乡居民大病保险实施方案(试行)》。在招标过程中,中国人寿广东省分公司于2013年年底成功中标,成为该市城乡居民大病保险的承办商业保险机构。
  对于这项全新的业务,政企双方在共同制定的实施原则及方案中设立了预定目标:合理测算,稳妥起步,规范运作,收支平衡。自2014年1月1日起,承办者中国人寿江门市分公司按照方案设机构、建队伍、搭系统、订制度,力求将运营成本控制在政府设定的合理范围内,以实现政府商业化运作大病保险的目标。
  正如既定方案预期的那样,大病保险实现了江门市城乡居民和城镇职工参保人的全覆盖,承保人数达390万人,占该市常住人口的86%。从2014年至今,共计33.16万参保人获得大病保险理赔,赔付金额达到3.85亿元,形成政府、个人、商业保险机构共同分担大病风险的保障机制。
  事关参保人切身利益的医疗保障水平,是改革带来的最大变化:通过参保大病保险,江门市城乡居民医保住院待遇标准由原来的20万元提高至现今的30万元,保险范围内费用平均报销比例达到65.33%;职工医保住院待遇由原来的30万元提高到现在的60万元,保险范围内费用平均报销比例达到80.97%。
  “保障水平的全面提高,真正发挥出高额大病保险金缓解困难群众因病致贫、因病返贫的‘托底’作用。”中国人寿江门市分公司相关负责人对记者称,随着医保政策日趋完善,宣传力度逐步加大,越来越多的群众敢看病、看好病,各级医院的就诊量有所提升,扭转了医保管控会影响医院效益的老观念。
  专业管控:三条线+三级审核
  有效遏制不合理的医疗行为和费用,无疑是商业保险机构身为大病保险经办人所能发挥的最关键职能。
  在江门市原有的医保监管体系基础上,中国人寿江门市分公司针对大病保险项目建立起规范化、标准化的管控体系,不仅新组建市、县两级健康保险部,更建立起三支专业化队伍,形成“三支队伍、三级审核”的管控体系,确保医保基金安全。
  据前述负责人介绍,三支专业化团队分别为驻院代表队伍96人、医保专员队伍79人、稽核人员队伍8人,共计183人,本科及以上学历占比达到95%,医学及相关专业人员占比达到90%,均实施制式化的管理制度,开发专业化的互联网管理平台,以优胜劣汰机制激活队伍成长和活力。
  更重要的是,三支队伍运作严谨的“三级审核”管控措施,各司其责,层层管控:驻院代表队伍为医疗费用审核的“排头兵”,负责探访、费用跟踪、业务指引和政策宣传,确保不发生冒名顶替、挂床、分解住院等情况。2014年以来,驻院代表共探访住院参保人53.08万人次,取消各类不符合医保报销登记共计4996人次;医保专员队伍为医疗费用审核“主力军”,负责经办受理、费用审核、结算、档案整理等业务。2014年以来,医保专员月结审核262.5万人次,协助各级社保局审核确认扣罚定点医疗机构违规医疗费用近320万元;稽核队伍和医学专家为医疗费用审核的“尖刀连”,负责稽核就医行为、协助检查、定期分析发布数据。2014年至今,中国人寿江门市分公司联合该市人社局累计扣罚定点医疗机构违规医疗费用近160万元,查实参保人利用虚假资料骗保骗赔案件10余起。
  值得一提的是,江门市大病保险实施方案的“合同管理”和“服务管理”条款,均明确授予中标商业保险公司提高大病保险服务和管理的权利。比如,可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料,也可到病房探访,相关医疗机构应予配合;商业保险机构经社会保险经办机构授权,可依托职工医保信息系统,进行必要的信息交换和数据共享。
  服务跟进:一单式+即时结算
  今年56岁的新会区双水镇田心村城乡医保参保人梁某,2014年12月因脑出血被送至江门市中心医院住院治疗,近两个月住花费近14.7万元,最终报销费用96908.84元,其中基本医疗报销69024.22元,大病保险报销27884.62元,医保报销占总医疗费用的66%,而个人每年缴纳的城乡医保保险费仅为90元。
  在以往,病患乃至家属往往需要在社保窗口办理医保理赔手续,同时又去保险公司窗口办理大病保险理赔手续。在试点之初,经江门市政府的统筹安排,该市医疗保险信息系统与经办人中国人寿大病保险管理系统予以全方位对接,全部定点医院实现了“一单式”即时结算服务,即参保人在出院时只需给付个人自负费部分,便可以轻松出院,基本医保和大病保险即时实现自动结算、理赔结案,实现了“资源共享、结算同步、监管统一”的大病保险社会效率。
  记者采访获悉,在江门市二级以上医院或中心镇医院,中国人寿江门市分公司均设立了大病医保服务窗口,驻院代表除了为大病保险病患办理业务,还协助医院解决大量的医保报销指引、医保政策宣传、医保代办、转介服务咨询等工作,大大分流了医院的非诊疗工作,在方便群众和医院的同时,也有效缓解、润滑了医患关系。